GRG试点进一步推广,未来将对保险业带来什么影响?(附清单)

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6月5日,国家医疗保险局网站公布了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医疗保险[2019]第34号)。该通知指出,国家DRG支付国家试点工作组根据以前的省(自治区,直辖市)申请参与DRG支付国家,确定了包括北京,天津和上海在内的30个城市作为DRG支付国的试点城市。

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那么DRG支付模式到底是什么?这种模式如何影响保险业?

DRG中文翻译成诊断相关组(DRG),是美国学者在20世纪70年代开发的一种管理工具。主要用于短期住院医疗服务绩效评估和医疗保险支付管理。所谓的DRG支付方法是基于病例组合,综合患者的总体因素,类似的临床程序,成本消耗情况被分配到管理系统的同一组(DRG),并且医疗费用被分组。标准支付。

在实施DRG模型之后,服务项目支付的支付方法将根据疾病情况改变为包裹。

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20世纪80年代末,北京协和医院的研究小组对北京10家医院近10万例病例进行了病例组合研究。

2006年,北京市卫生局与市人力资源和社会保障局,市发展和改革委员会,市财政局共同领导建立了DRG-PPS推进工作领导小组,领导和支持了研究工作。 DRG项目团队。

自2009年以来,BJ-DRG已被北京市卫生局用于北京医院的绩效评估,临床关键专家的评估,以及城乡医院配套效果的评估。它得到了前卫生部的高度评价。

2017年6月28日,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,强调其重要性和紧迫性,将医疗保险支付方式改革推向新的高度。

2018年12月,国家医疗保险局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医疗保险办公室[2018]第23号),加快国家药物传递相关群体(DRGs)付费国家的试点,探索建立DRGs支付系统,并为DRG组织试点国家。报告工作。

2019年5月,国家医疗保险局召开了疾病诊断相关组(DRG)试点项目视频会议。会议公布了DRG支付国家30个试点城市名单,介绍了DRG支付国试点工作的准备工作和主要内容。

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1.减少医疗费用

由于DRG模型是包装支付模式,医院将消除不必要的费用以节省成本,并且各种疾病的平均治疗成本也将降低。据统计,从1953年到1986年,美国医院费用增长率从16%放缓至7%。从1984年到1992年,手术费用的增长率从14.5%下降到6.6%;

2.缩短住院时间

目前,很难找到医疗资源发达的城市,特别是大型医院的现状。 DRG模型有利于提高医院的服务效率,也有利于节约卫生资源。

3.减轻政府社会保障基金的压力

面对不断增加的医疗费用,政府的社保基金也面临越来越大的压力。在实施DRG模型后,整体医疗费用减少。当医院接纳参加医疗保险的患者时,医疗保险机构支付给疾病预付标准的医院总金额也将减少。

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1.促进保险产品的创新

目前商业医疗保险产品涵盖多种形式的疾病类型。例如,所有疾病,癌症,男性发病率高或女性发病率高。在推广DRGs支付模型之后,可能出现基于诊断相关组的商业医疗保险。同时,确定每个相关群体的成本和每组疾病发生概率的变化将使保险费率的计算更加准确。

2.影响现有医疗保险业务模式

根据中国保险监督管理委员会2006年发布的原始《健康保险管理办法》,医疗保险分为固定支付类型和成本补偿类型。例如,目前市场上的“百万医疗”医疗保险是一种成本补偿的保险产品。保险公司根据被保险人保险事故的实际费用在保险金额内支付保险费。在实施DRGs支付模型后,保险公司可以根据与被保险人的诊断相关组相对应的费用直接支付保险费,而无需根据保险申请人提供的各种费用的相关费用计算支付金额。

目前,DRG模型仍处于试验阶段,但与之前相比,飞行员的广度和深度有了显着改善。据信,一旦DRG模式得到全面推广,它将对医疗,健康和保险等许多行业产生巨大影响。让我们拭目以待吧。

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